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欄 目

填 寫 要 求 提 示

封

面

建設(shè)項(xiàng)目名稱

填寫：使用該土地的建設(shè)項(xiàng)目名稱

主要投資單位名稱

填寫：投資單位（建設(shè)單位）名稱；需加蓋單位公章。

右上角表格內(nèi)容

在辦文窗口查閱后填報

左上角表格內(nèi)容

企業(yè)不需填寫

第

一

頁

一、用地項(xiàng)目概要

填寫：企業(yè)或單位名稱（必須與工商執(zhí)照中的名稱相同）

1.1 用地項(xiàng)目名稱

填寫：使用該土地的建設(shè)項(xiàng)目名稱

1.2 申請用地單位

填寫：投資單位（建設(shè)單位）名稱

1.3 用地地址

填寫：申請用地的具體地址（盡量詳細(xì)）

1.4 項(xiàng)目總投資

按實(shí)際填寫。

1.5 用地單位法人代表

填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照的法人代表姓名。聯(lián)系電話、地址必須填寫（如居住國外、境外的，可填國內(nèi)聯(lián)系電話、地址）

1.6 聯(lián)系人姓名

填寫建設(shè)單位具體負(fù)責(zé)申報工作、且能隨時聯(lián)系到的人員。聯(lián)系電話（本市電話）、聯(lián)系地址必須填寫。

二、土地用途

2.1 用地性質(zhì)

按用地規(guī)劃功能填寫，如生產(chǎn)用地、居住用地、貨運(yùn)交通用地等。

2.2 建設(shè)項(xiàng)目內(nèi)容

填寫計劃建設(shè)的建筑物類型，如住宅、廠房、停車場等。

2.3 建設(shè)規(guī)模

2.3.1 用地面積

按實(shí)際填寫。

2.3.2 建筑面積

按實(shí)際設(shè)計填寫，并填寫共有建筑的具體棟數(shù)。

2.3.3 商業(yè)面積

按實(shí)際設(shè)計用于商業(yè)（如商場等）填寫，并填寫商業(yè)功能所在的建筑及層數(shù)。

2.3.4 餐飲面積

按實(shí)際設(shè)計用于餐飲（如酒樓、餐廳等）填寫，并填餐飲寫功能所在的建筑及層數(shù)。

2.4 其它情況

填寫用水、用電、用氣等情況。

2.5 擬開工日期、計劃建設(shè)工期

按實(shí)際計劃填寫。

三、用地地址周圍主要山河、街道、單位、建筑分布示意圖和用地坐標(biāo)

簡單標(biāo)明生產(chǎn)地址的位置、周圍的道路及附近的主要建筑或單位。其他按表中的要求填寫。

第

二

頁

四、施工期和運(yùn)營期的主要環(huán)境問題和擬采取的環(huán)保措施

簡要說明建設(shè)中和建成后可能對環(huán)境產(chǎn)生的影響及在防治廢水、廢氣、噪聲等方面擬采取的環(huán)保措施。

五、其它說明

填寫特別需要說明的事項(xiàng)。

序號

材 料 名 稱

備 注

1

《深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批申請表》（土地開發(fā)類）

原件三份

2

發(fā)展改革行政主管部門立項(xiàng)批文

核對原件，交復(fù)印件一份

3

規(guī)劃行政主管部門《建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃選址意見書》或用地方案圖

核對原件，交復(fù)印件一份

4

地面建筑平面或用地規(guī)劃圖、用地周圍 100 米 范圍內(nèi)主要建筑與相鄰單位平面圖

核對原件，交復(fù)印件一份